Mujer presenta visión doble binocular

Dec 04, 2023

Una mujer de 38 años acudió a neurooftalmología para evaluar el empeoramiento de la visión doble binocular.

Dos semanas antes, desarrolló una infección de las vías respiratorias superiores con una infección del oído asociada y su proveedor de atención primaria comenzó con antibióticos orales.

Posteriormente desarrolló diarrea, que se resolvió después de varios días. Primero notó visión doble al despertar varios días antes de la presentación. Describió las imágenes como horizontales, presentes en todas las direcciones de la mirada, incluida la mirada primaria, pero peor al mirar a la izquierda o a la derecha, resolviéndose con la oclusión de cualquiera de los ojos. Negó otros síntomas oculares, incluidos dolor y disminución de la visión. Negaba traumatismos craneoencefálicos u oculares, cefaleas, acúfenos pulsátiles u otros síntomas sistémicos como debilidad y/u hormigueo en las extremidades. Acudió a un oftalmólogo externo y se descubrió que tenía parálisis del nervio motor ocular externo izquierdo, por lo que se la remitió de urgencia para obtener imágenes de la cabeza y una evaluación neurooftálmica.

Entre los antecedentes oculares destacaba miopía, así como mutación positiva en el gen regulador de la GTPasa de la retinitis pigmentosa (RPGR) y mutación heterocigota en el gen del albinismo oculocutáneo tipo II (OCA2). Anteriormente se sometió a pruebas genéticas debido a sus antecedentes familiares, que fueron significativos para el albinismo oculocutáneo en su madre y la retinosis pigmentaria en su padre y su tío paterno. Su madre y su padre se habían conocido por primera vez en una escuela de baja visión. El paciente no tomaba ningún medicamento oftálmico y no tenía cirugías oftálmicas previas. Su historial médico y quirúrgico fue significativo para el estado de cirrosis alcohólica posterior al trasplante de hígado 5 años antes e hipertensión. Sus medicamentos incluían tacrolimus, amlodipina, aspirina y sulfato ferroso. Ella era maestra de secundaria, nunca fumó y tenía una dependencia previa del alcohol pero sin haber ingerido alcohol recientemente. Era alérgica a la amoxicilina, lo que le provocó un sarpullido. Su revisión de los sistemas no fue destacable excepto como se señaló anteriormente.

La agudeza visual con corrección fue 20/20 en ambos ojos. Las pupilas eran del mismo tamaño y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente. PIO de 10 mmHg en ambos ojos, con campos visuales de confrontación completa y placas a color. Ambos ojos tenían motilidad extraocular anormal, con un déficit de supraducción, infraducción y aducción bilateral de aproximadamente el 75 % y un déficit de abducción bilateral del 100 % (Figura 1). El examen externo mostró anexos normales sin proptosis. Había una ligera ptosis del ojo derecho en comparación con el ojo izquierdo (margen reflejo de distancia 1 de 3 mm frente a 4 mm, respectivamente). El examen del segmento anterior de ambos ojos fue normal excepto por una pérdida leve de 2 horas reloj del tono del esfínter del iris en la parte superior del ojo derecho. El examen del segmento posterior de ambos ojos fue normal y ambos nervios ópticos estaban rosados ​​y sanos con una relación copa-disco de 0,3. La OCT de la capa de fibras nerviosas mostró grosor normal en ambos ojos.

Vea la respuesta a continuación.

El amplio diagnóstico diferencial de la oftalmoplejía bilateral se puede clasificar en varias etiologías, incluidas infecciosas, isquémicas, estructurales, inflamatorias y genéticas.

Desde un punto de vista infeccioso, la trombosis del seno cavernoso séptico, que es la formación de un coágulo de sangre dentro del seno cavernoso secundario a una infección de los senos paranasales o de los oídos (que el paciente tenía antes de la presentación) puede causar parálisis aguda o subaguda de los nervios craneales. Sin embargo, la trombosis del seno cavernoso es más a menudo unilateral con exoftalmos, edema periorbitario y dolor ocular, además de síntomas sistémicos asociados de fiebre y dolor de cabeza, que el paciente no tenía.

Un accidente cerebrovascular del tronco del encéfalo que provoque isquemia del mesencéfalo o la protuberancia podría provocar parálisis de la mirada, incluida la vía de la mirada horizontal, pero la falta de otros hallazgos oculares (incluidas ptosis más graves y anomalías de la pupila) y del accidente cerebrovascular sistémico del paciente hace que esto sea menos probable.

Estructuralmente, una neoplasia intracraneal o intraorbitaria que afecta la vía del nervio craneal podría causar oftalmoplejía bilateral, pero esto probablemente tendría un inicio más crónico que el inicio agudo observado en el paciente. Además, es probable que se presenten síntomas oculares adicionales como proptosis o compromiso del nervio óptico (disminución de la visión, defecto pupilar aferente, etc.).

Una etiología inflamatoria de la presentación del paciente es principalmente preocupante para la miastenia grave y el síndrome de Miller Fisher, los cuales pueden presentarse de forma aguda con oftalmoplejía bilateral y ptosis, a menudo con síntomas sistémicos como debilidad en las extremidades. Curiosamente, la paciente no tenía una ptosis obvia, solo una ptosis muy leve del ojo derecho o fatigabilidad del párpado, y negó tener problemas para caminar o debilidad en las extremidades, respiración y deglución.

Por último, los antecedentes familiares de retinitis pigmentosa del paciente y los antecedentes oculares conocidos de mutaciones genéticas en el gen RPGR (asociado con la retinitis pigmentosa ligada al cromosoma X y la distrofia de conos y bastones) y el gen OCA2 (asociado con el albinismo oculocutáneo tipo 2) posiblemente podrían aumentar la preocupación. por una etiología genética, como la oftalmoplejía externa progresiva crónica, el síndrome de Kearns-Sayre o la distrofia miotónica. Sin embargo, la agudeza de sus síntomas excluye una causa genética, ya que estos tienen un inicio gradual y crónico (hasta el punto en que los pacientes pueden ni siquiera notar su oftalmoplejía).

El paciente fue ingresado en el hospital bajo el servicio de neurología para una evaluación adicional. Se sometió a imágenes de la cabeza que incluyeron MRI (Figura 2) y MRV del cerebro/órbitas, sin evidencia de patología que incluyera masa, accidente cerebrovascular o trombosis. También tenía una CTA y CTV normales de cabeza/cuello y un EKG que demostraba un ritmo sinusal normal. El examen neurológico fue normal excepto por una sutil arreflexia bilateral de los tendones de Aquiles bilateralmente. Se le realizó una punción lumbar con una presión de apertura normal de 15 cm H2O. El líquido cefalorraquídeo (LCR) demostró niveles normales de proteína, glucosa y glóbulos blancos y fue negativo para serología (incluyendo sífilis, varicela zóster y herpes simple) y cultivo. El LCR también demostró niveles normales de neuromielitis óptica IgG y fue negativo para bandas oligoclonales. Las pruebas serológicas de laboratorio demostraron CBC, ESR, CRP, RF, ANA, ACE y ANCA normales. Los anticuerpos del receptor de acetilcolina (unión, bloqueo y modulación) y los anticuerpos anti-cinasa específica de músculo (anti-MuSK) fueron normales. Sin embargo, los anticuerpos anti-GQ1b estaban notablemente elevados a 305 IV, siendo normal menos de 50 IV. Por lo tanto, al paciente se le diagnosticó formalmente el síndrome de Miller Fisher.

El síndrome de Miller Fisher (MFS) es una neuropatía periférica mediada por anticuerpos monofásicos con un inicio agudo que suele afectar a los nervios craneales. Se clasifica como uno de los síndromes anti-GQ1b, que incluyen el síndrome de Guillain-Barré (GBS), la encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff y la debilidad faríngea-cervical-braquial. Al igual que el GBS, el MFS generalmente se desarrolla después de una infección, pero se ha asociado con varias otras etiologías, como neoplásicas (incluidos el linfoma de Burkitt y la enfermedad de Hodgkin) y medicamentos/vacunas (incluidos los inhibidores de TNF-alfa y la vacuna contra la influenza). De etiología infecciosa, se asocia más comúnmente con Campylobacter jejuni y Haemophilus influenzae, con un inicio promedio de aproximadamente 7 a 10 días después de la infección.

Las características clínicas de MFS son oftalmoplejía, ataxia, arreflexia/hiporreflexia y ausencia de debilidad en las extremidades. A menudo puede ser difícil distinguir clínicamente entre MFS y miastenia grave. Sin embargo, a diferencia de la miastenia gravis, MFS puede presentarse con oftalmoplejía interna con arreflexia pupilar, que puede variar desde una respuesta lenta hasta una ausencia total. En el examen, se encontró que el paciente descrito tenía una pérdida muy leve del tono del esfínter del iris en la parte superior del ojo derecho, que no estaría presente en la miastenia grave. Además, la miastenia gravis tiene fatigabilidad de los párpados y debilidad fluctuante de las extremidades, que están ausentes en MFS.

La fisiopatología detrás del desarrollo de MFS es el mimetismo molecular. GQ1b es un antígeno gangliósido que se encuentra en las membranas plasmáticas de las células de Schwann de los nervios craneales oculares y las uniones neuromusculares presinápticas. La infección previa u otra etiología desencadenante provoca la producción de anticuerpos que reaccionan de forma cruzada contra estos antígenos, lo que lleva a la activación inmunitaria de la vía del complemento y la infiltración de macrófagos en las membranas axonales. El diagnóstico de MFS es clínico, pero la mayoría de las veces se encuentra que los pacientes son positivos para estos anticuerpos anti-GQ1b. Además, se ha encontrado que el nivel de anticuerpos se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Además, en términos de diagnóstico, los estudios del LCR pueden mostrar una disociación albuminocitológica (proteína alta con niveles bajos de glóbulos blancos), pero esto no es diagnóstico. Por ejemplo, el paciente descrito tenía proteínas en el LCR y niveles de glóbulos blancos normales.

La enfermedad es autolimitada con un buen pronóstico, con una recuperación típica alrededor de 10 a 12 semanas después del inicio de los síntomas. Sin embargo, los estudios han encontrado que hasta un tercio de los pacientes pueden continuar teniendo síntomas residuales. Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados sobre el manejo de MFS, la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o la plasmaféresis se utilizan a menudo para acelerar el inicio de la recuperación. Se ha encontrado que ninguno de estos tratamientos tiene un impacto importante en los resultados generales.

El paciente recibió 5 días de IVIG, con mejoría leve de los síntomas, particularmente en la aducción bilateral. Su examen en la cita clínica de seguimiento de 1 mes demostró la resolución del déficit de aducción, con una mejora general en los otros déficits de la mirada (Figura 3). En su cita más reciente, aproximadamente 6 meses desde la presentación, su motilidad se había normalizado por completo, pero estaba presente una esotropía leve estable residual, que ha sido bien controlada con corrección con prisma.